MPOC

Définition

Définition

La MPOC est un trouble respiratoire causé en grande partie par le tabagisme et caractérisé par une obstruction progressive des voies aériennes, une hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques et des exacerbations de fréquence et de gravité croissantes.

Facteurs de risque

Facteurs de risque

Le tabagisme est le principal facteur de risque de la MPOC, mais d'autres facteurs environnementaux, tels que les expositions professionnelles et la pollution atmosphérique, peuvent aussi être en cause.

Évaluation

Évaluation

Le diagnostic précoce, jumelé à des mesures d'abandon du tabac qui portent fruit, ralentit l'évolution de la MPOC et permet aux patients d'amorcer une pharmacothérapie qui atténue les symptômes et améliore l'état de santé général. Le dépistage de la MPOC au sein de la population n'est pas recommandé, mais l'Association pulmonaire canadienne suggère que les personnes de plus de 40 ans qui fument ou qui ont fumé soient soumises à une spirométrie s'ils répondent « oui » à n'importe laquelle des questions suivantes :

1. Toussez-vous régulièrement?
2. Crachez-vous régulièrement des sécrétions (mucus)?
3. Étes-vous essoufflé lorsque vous accomplissez des tâches simples?
4. Est-ce que vous entendez des sifflements dans vos poumons à l'effort ou durant la nuit?
5. Avez-vous souvent des rhumes qui durent plus longtemps que chez les gens de votre entourage?

Gravité de la maladie

Gravité de la maladie

Même si le test du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) est nécessaire pour le diagnostic de la MPOC et le suivi du patient, le lien est faible entre le VEMS et le risque de mortalité, de même qu'avec l'intensité des symptômes, la capacité d'exercice et la qualité de vie. L'échelle de la dyspnée du CRM (tableau 2) reflète plus fidèlement l'effet global de la MPOC chez les patients atteints de la maladie. La Société canadienne de thoracologie recommande un système simple de stratification de la maladie qui repose à la fois sur la spirométrie et sur l'échelle de la dyspnée du CRM (tableau 3). Ce système de stratification est toujours en attente de validation.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

Le tableau 4 résume les différences cliniques entre l'asthme et la MPOC. Les caractéristiques cliniques décrites ci-dessus, combinées à une obstruction persistante des voies aériennes (démontrée par la spirométrie), suggèrent fortement un diagnostic de MPOC.

Il est possible que certains patients présentent une combinaison d'asthme et de MPOC (p. ex., les patients asthmatiques ayant des antécédents de tabagisme). Ces patients devront être sensibilisés sur une base individuelle et suivre un plan d'autoprise en charge personnalisé, et leurs attentes et objectifs thérapeutiques devront probablement être différents de ceux escomptés chez les patients atteints de seulement l'une de ces deux affections.

Sensibilisation

Sensibilisation

ll faut personnaliser la sensibilisation à la MPOC en fonction de la gravité de la maladie. Autant le patient que les membres de sa famille doivent être sensibilisés. Les interventions doivent comprendre la transmission d'information sur la maladie ellemême, le partage des principes d'autoprise en charge, un programme d'abandon du tabac et des stratégies en vue d'atténuer la dyspnée.

Abandon du tabac

Abandon du tabac

Aussi souvent que possible, il faut conseiller aux patients de cesser de fumer et leur offrir les aides pharmacologiques à l'abandon du tabac.

Pharmacothérapie

Pharmacothérapie

Les bronchodilatateurs constituent la pierre angulaire du traitement de la MPOC. Voici en quoi consistent les recommandations en matière de pharmacothérapie (figure 2).

• Symptômes légers : bronchodilatateur à courte durée d'action au besoin; un bronchodilatateur à longue durée d'action peut être bénéfique à certains patients.
• Symptômes persistants modérés ou graves : bronchodilatateur à longue durée d'action (p. ex., le tiotropium) plus bêta₂-agoniste à courte durée d'action (BACA) au besoin.
• Symptômes persistants modérés ou graves, exacerbations peu fréquentes : tiotropium et bêta₂ agoniste à longue durée d'action (BALA), plus BACA au besoin.
• Symptômes persistants modérés ou graves, exacerbations fréquentes : tiotropium, BALA et corticostéroïdes par inhalation (CSI), plus BACA au besoin; les CSI ne doivent être utilisés qu'en association avec un BALA.
• Symptômes graves, malgré un traitement par le tiotropium et une combinaison BALA/CSI : théophylline à longue durée d'action (avec étroite surveillance des taux sanguins, des effets indésirables et des interactions médicamenteuses possibles).

Le traitement à long terme par des corticostéroïdes oraux est déconseillé.

Exacerbations aiguës

Exacerbations aiguës

Prévention des exacerbations aiguës

Les stratégies visant à prévenir les exacerbations aiguës de la MPOC comprennent :

l'abandon du tabac;

la vaccination annuelle contre la grippe chez les patients pour qui elle n'est pas contre-indiquée;

la vaccination antipneumococcique (au moins une fois; envisager de répéter ce vaccin 5 à 10 ans plus tard chez les patients présentant un risque élevé);

un traitement par le tiotropium ± un BALA chez les patients dont le VEMS est < 60 %;

un traitement par un BALA + un CSI chez les patients dont le VEMS est < 60 % et qui présentent une ou plusieurs exacerbations aiguës par année.

Prise en charge des exacerbations aiguës

• La prise en charge des exacerbations aiguës de la MPOC devrait comprendre les éléments suivants.
• évaluation diagnostique, y compris une anamnèse complète et un examen physique afin d'exclure les autres causes possibles de la dyspnée :
  • Analyse des gaz sanguins artériels chez les patients dont les tests révèlent une faible saturation en oxygène du sang artériel,
  • Radiographie pulmonaire chez les patients qui se présentent au service d'urgence ou d'admission à l'hôpital,
  • Coloration de Gram et culture chez les patients qui ont des expectorations purulentes, un fonctionnement pulmonaire très mauvais ou de fréquentes exacerbations, ou encore qui ont pris des antibiotiques au cours des 3 mois précédents,
  • Tests de fonctionnement pulmonaire chez les patients qui n'ont pas encore subi de test de spirométrie;
• Bronchodilatateurs par inhalation pour soulager la dyspnée;
• Corticostéroïdes par voie orale ou parentérale;
• Antibiotiques dans les cas d'exacerbations purulentes.

Autres options de prise en charge

Autres options de prise en charge

Réadaptation pulmonaire

• Il faut encourager tous les patients à maintenir un mode de vie actif et les prévenir des conséquences négatives de la sédentarité sur leur maladie.
• On doit inciter les patients souffrant de dyspnée et dont la capacité d'exercice est limitée, en dépit d'une pharmacothérapie, à participer à un programme de réadaptation pulmonaire sous surveillance. Les patients doivent répondre aux critères suivants :
  • état stable sur le plan clinique;
  • degré d'activité physique réduit et dyspnée accrue malgré la pharmacothérapie;
  • pas de signe de maladie ischémique, musculosquelettique ou psychiatrique active ou d'autre maladie systémique active;
  • motivation suffisante à participer à un tel programme.
• Il est urgent d'accroître l'accès aux programmes de réadaptation pulmonaire partout au Canada. Les programmes présentement offerts ne permettent de servir qu'environ 1,2 % de la population actuelle de patients atteints de MPOC.

Oxygénothérapie

Il faut offrir une oxygénothérapie continue de longue durée aux patients qui ont une MPOC stable et une hypoxémie grave (PaO₂ de 55 mm Hg ou moins) ou lorsque la PaO₂ est inférieure à 60 mm Hg en présence d'un oedème aux deux chevilles, d'un coeur pulmonaire ou d'un hématocrite qui dépasse 56 %.

Ventilation à pression positive non effractive

Les patients qui présentent des exacerbations légères ne tirent en général aucun bienfait de la ventilation à pression positive non effractive (VPPNE), mais cette dernière devrait être envisagée chez les patients qui ont une exacerbation grave (pH < 7,3). La VPPNE n'est pas indiquée chez les patients qui présentent les caractéristiques suivantes :

• Arrêt respiratoire;
• Instabilité hémodynamique;
• Risque élevé d'aspiration;
• Déficit de l'état mental;
• Autre inaptitude à collaborer.

Chirurgie

Les critères d'admissibilité à la transplantation pulmonaire incluent :

• un VEMS < 25 % de la valeur prédite (sans réversibilité);
• une pression partielle du gaz carbonique artériel > 55 mm Hg;
• une pression artérielle pulmonaire élevée conjuguée à une détérioration progressive.

Déficit en alpha₁-antitrypsine

• Le recours au traitement de remplacement de l'alpha₁-antitrypsine (AAT) devrait être limité aux patients dont le VEMS est > 35 % et < 65 % de la valeur prédite, qui ont cessé de fumer, qui suivent une pharmacothérapie optimale, mais dont le VEMS continue de décliner rapidement.

Version intégrale des lignes directrices

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